Съгласие за прилагане на неконвенционален метод за благоприятно въздействие  върху индивидуалното здраве

Долуподписаната/ият……………………………………………………………………….

^{(трите имена по лична карта на лицето)}

ЕГН………………………., постоянен адрес ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

^{(наименование на населеното място, община, улица/кв. , номер/блок, етаж, апартамент)}

телефон …………………., е-mail:…………………………………………………………………

След като ми беше разяснена подробно и на достъпен език същността на неконвенционалния метод, който ще бъде приложен, очакваното положително въздействие върху здравето ми, възможните странични ефекти от него, както и че той не противоречи на добрите нрави и възприетите морално-етични норми, давам съгласие на:

…………………………………………………………………………………………………………

^{(трите имена на лицето, което прилага неконвенционалния метод)}

 да приложи описания от него метод, който не предполага предизвикване на болка, неприятни усещания, психологически проблеми.

Съзнавам, че по всяко време мога да оттегля устно или в писмена форма даденото от мен съгласие за прилагане на описания неконвенционален метод.

Разбирам, че при желание от моя страна мога да потърся квалифицирана медицинска помощ и компетентно становище от лекар, включително по отношение на прилагания неконвенционален метод за въздействие върху моето здраве.

гр. ……………                                                          Подпис: ………………………………….

Дата:………….                                                                           /………………………………/